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Geduld und Kooperation gefragt

Kliniken und Kreistag ringen um Neuaufstellung und Standortfrage

Die schnelle Lösung wird es nicht geben – so weit, so wenig überraschend. Erst gegen Ende des Jahres will der Kreistag über die Standortfrage und zukünftige Aufstellung der Kliniken im Naturpark Altmühltal entscheiden. Wer sich ein wenig mit Krankenhausplanung in Deutschland beschäftigt, der weiß, dass solche Prozesse sich vor allem dann eine Weile hinziehen können, wenn sie mit Verhandlungen über Kooperationen, politische Abstimmungen und viel Klärungsbedarf mit Partnern und Zuständigkeiten auf verschiedenen Ebenen in einem Gesundheitssystem zu tun haben. Unterteilt in mehrere Sektoren wie Rettungsdienst, ambulante Versorgung oder eben die stationäre Versorgung in Krankenhäusern. Letztere ist die Aufgabe des Landkreises, und der sieht sich als Träger der beiden Kreiskliniken großen Herausforderungen nicht nur finanzieller Art gegenüber. Und so ist die nun anstehende Neuordnung keine Überraschung – aber was dabei am Ende herauskommen soll, dazu gibt es noch viel zu klären. Am Ende deutet manches auf einen tragbaren Kompromiss hin: wohl nur einen echten Krankenhausstandort im Landkreis, dazu im anderen ein Gesundheitszentrum möglicherweise in Kooperation mit dem Klinikum Ingolstadt und eine stärkere Verflechtung mit niedergelassenen Ärzten.

Bei einem Ziel sind sich alle einig: „Wir wollen eine optimale Gesundheitsversorgung für die Bürger im Landkreis Eichstätt“ – so oder so ähnlich haben es Vertreter aller Parteien bei der jüngsten Kreistagssitzung betont. Das wird in Zukunft aber gar nicht so einfach, wie in der Beratung zur geplanten Umstrukturierung der Kliniken im Naturpark Altmühltal deutlich wurde, bei der es angesichts der Vertagung noch recht harmonisch zuging. Es stellen sich viele Herausforderungen, wie Marco Fürsich, Geschäftsführer der Kliniken, in seiner Präsentation zur Ausgangssituation deutlich machte – vom Fachkräftemangel über den demografischen Wandel bis hin zu regulatorischen Anforderungen, die gerade auch kleinen Krankenhäusern das Leben und Überleben zusätzlich schwer machen dürften: Regierungen und der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) als höchstes Gremium der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen in Deutschland erhöhen den Druck durch Vergütungsanpassungen und Strukturvoraussetzungen. Vorgaben zu Mindestfallzahlen etwa zwingen Krankenhäuser, bei medizinischen Leistungen wie Operationen eine Mindestmenge zu erfüllen, wenn sie entsprechend vergütet werden wollen – oder das entsprechende medizinische Angebot eben aufzugeben.

Das Ziel: mehr Spezialisierung und Qualität, weniger Doppelstrukturen und geringere Kosten – was in diesem Fall auch oft heißt: weniger Kapazitäten und Krankenhausbetten sowie wohl weniger Krankenhäuser. Denn Deutschland leistet sich immer noch eines der teuersten, aber wohl auch besten Krankenhaussysteme der Welt. In Pandemiezeiten hat sich das durchaus bewährt. Dennoch warnen Experten schon seit Jahren vor explodierenden Kosten und raten dazu, das verkrustete, bürokratisch geprägte System moderner aufzustellen. Das aber ist gar nicht so einfach, weil überall in Deutschland auch die Politik und viele verschiedene Akteure mitreden, die jeweils am Gesundheitssystem beteiligt sind.

Geduld und Kooperation gefragt
Entscheidung vertagt: Bei der Kreistagssitzung plädierten Landrat Alex Anetsberger (Mitte) und Kliniken-Geschäftsführer Marco Fürsich (rechts) erst eingehender mögliche Lösungen mit potenziellen Partnern auszuloten, ehe man sich Ende des Jahres entscheiden will, wie es weitergeht mit den beiden Kreiskliniken.

Einschnitte sind schwer durchzusetzen, also gibt es seit Jahren immer wieder neue Vorgaben in Sachen Regulierung und Vergütung, die den Druck an die Krankenhäuser weitergeben, die somit zu permanenten Umstrukturierungen gezwungen sind. Durch solche neuen Vorgaben kann sich die finanzielle Situation der Krankenhäuser über wenige Jahre beträchtlich ändern, wenn mehrere Faktoren zusammenkommen. So ist das auch im Falle der Kliniken im Naturpark Altmühltal passiert: Während sie vor Jahren noch recht gesund dastanden, hat sich in den letzten Jahren ein erhebliches Defizit angehäuft von zuletzt rund sieben Millionen Euro im Vorcoronajahr – Summen, die auch der finanziell gesunde Landkreis Eichstätt nicht auf Dauer stemmen kann und will – auch hier ist man sich parteiübergreifend einig.

Der Bevölkerung jedenfalls sind überall in Deutschland ihre Krankenhäuser wichtig – auch wenn es sie dann oft selbst, wenn sie eine medizinische Leistung wie eine Hüftendoskopie benötigen, dann gerne zu vermeintlich besser qualifizierten Spezialisten anderswo zieht. Jeder wünsche sich mehr Öko und Bioprodukte vom Biobauern, aber kaufe dann doch bei Aldi ein – so vergleicht es Marco Fürsich lächelnd. Auch er weiß nicht erst seit der Studie der Oberender AG, die im Auftrag der Kliniken und des Landkreises als deren Träger die Situation untersucht und Handlungsempfehlungen ausgearbeitet hatte, dass nur 34 Prozent der stationären Leistungen des Landkreises auch in den landkreiseigenen Kliniken versorgt werden – 19 Prozent in Eichstätt, 15 in Kösching. Weitere 43 Prozent zählen zum theoretischen Potenzial, das man versorgen könnte, die übrigen 23 Prozent umfassen medizinische Leistungen, die vor Ort nicht angeboten werden.

Dennoch sei das Interesse und der Zuspruch in der Bevölkerung an den Kliniken groß. „Und wir sind gut. Wir haben an beiden Standorten echte Stärken und sehr gute Ärzte“, sagt nicht nur er, sondern auch Richard Nikol, Kreistagsmitglied (FW), der sich bei der Kreistagssitzung als Vertreter des Freundeskreises der Klinik Eichstätt zu Wort meldete und für die Stärken der Kliniken an beiden Standorten und in verschiedenen Bereichen wie der Hüftendoprothetik oder der Augenheilkunde warb. Einen solchen Freundeskreis gibt es in Kösching natürlich auch und schon weit länger. Und bei beiden Standorten in der bisherigen Form kann es wohl nicht bleiben, das jedenfalls scheint nicht erst seit den Empfehlungen der Studie als Ausgangsbasis allen Beteiligten klar. Einen Aufschrei aber hatte es bei der Vorstellung der Ergebnisse in der Kreistagssitzung am 31. März gegeben.

Geduld und Kooperation gefragt
Sorge um beide Klinikstandorte äußerten nicht nur Kreistagsmitglied Richard Nikol, der sich auch im Freundeskreis der Klinik Eichstätt engagiert.

Die Oberender-Analyse hatte von der Beibehaltung des „Status Quo“ über eine „Ein-Standort-Lösung“ bis zu einer optimierten „Zwei-Standort- Lösung“ zwar mehrere Szenarien untersucht, aber für viele überraschend auch einen Neubau auf der „grünen Wiese“ als Variante der Ein-Standort-Lösung empfohlen. In jedem Fall wurde angesichts der schwierigen Rahmenbedingungen und der weiter zu- nehmenden Trends zur Spezialisierung und „Ambulantisierung“ der Veränderungsbedarf noch einmal schonungslos offengelegt. Nicht, dass man das vorher nicht gewusst hätte. Aber so ein Gutachten von dritter Seite verdeutlicht von außen und anhand objektiver Fakten noch einmal den Handlungsbedarf und zeigte Handlungsoptionen auf.

Dass dabei allerdings auch der Neubau eines neuen Krankenhauses an einem zentraler gelegenen Ort wie etwa in Eitensheim oder Gaimersheim nahegelegt wurde, sorgte dann doch für einen Aufschrei – vielleicht aber ja sogar ein wenig dafür, dass die beiden bestehenden Standorte in Eichstätt und Kösching plötzlich nicht mehr automatisch als Entweder-Oder-Lösung gesehen wurden. Plötzlich hatten beide Standorte alles zu verlieren. Es gebe andere Optionen – auch wenn ein solcher Neubau wohl am Ende schwer vermittelbar und damit vielleicht eher die unwahrscheinlichere Lösung sein dürfte – zumal man gerade erst Millionen im Zuge der Generalsanierung insbesondere am Standort Eichstätt investiert hatte.

Dennoch: Doppelstrukturen, wie sie zwei Klinikstandorte mit ähnlichen Aufgaben in relativ geringer Entfernung nun einmal mit sich bringen, müssten abgebaut werden, hatte Marco Fürsich schon im Vorfeld der aktuellen Umstrukturierungsdiskussionen im Interview mit dem Eichstätter Journal im April 2020 gesagt. Dieser Prozess hatte damals längst begonnen: Die Geburtshilfe in Eichstätt war bereits geschlossen. Sie findet inzwischen ganz am Standort in Kösching statt, wo die Geburtenzahlen weit höher waren, was wiederum die Arbeit dort auch für die gefragten Hebammen attraktiver macht. Umgekehrt hatte sich der Standort Eichstätt ebenfalls personell verstärkt und neue Fachkompetenz ins Haus geholt.

Im Interview hatte Fürsich sich noch sehr optimistisch gezeigt, dass beide Krankenhausstandorte auch mittelfristig zu halten wären. Aber ein „Weiter so“ wird es nun wohl zumindest in bisheriger Form nicht geben. „Aufgrund der weiter steigenden Komplexität und aufgrund des weiter steigenden Personalmangels kann dies nur an einem Standort erfolgen“ – so hatte die Oberender-Studie bilanziert. Ohnehin sei aus Sicht der Landkreisbevölkerung keiner der beiden Standorte optimal, so das Oberender-Fazit – deswegen der Vorschlag auf der grünen Wiese mit einem sektorübergreifenden Gesundheitszentrum in Eichstätt und einem „ambulanten Leistungsangebot (Ärztehaus) und Angebot für weitere Leistungserbringer in Kösching“ (siehe Grafik auf dieser Seite). Die Studie aber wurde nach der Präsentation der Ergebnisse schnell auch aus den Reihen des Kreistags massiv kritisiert.

Wie also soll die Zukunft aussehen? Ein oder doch zwei, dann wohl modifizierte Standorte oder doch noch der Neubau auf der grünen Wiese? Diese Frage wurde in der jüngsten Sitzung nun erst einmal vertagt – auch weil eben allerhand Details zu klären sind, wenn denn eine umfassende Lösung mit Konzepten für die weitere Nutzung beider Standorte gefunden werden soll. Man wolle erst mehr Informationen sammeln und in eingehenderen Gesprächen ausloten, wie die jeweilige Lösung im Detail aussehen könnte, um dann auf einer solideren Faktenbasis entscheiden zu können – so hatte es Landrat Alex Anetsberger gesagt und dafür Zustimmung erfahren.

„Sie alle werden auch in Zukunft gebraucht“

Entwarnung gab es einstweilen schon einmal ein Stück weit für das Personal, das natürlich auch wissen möchte, wie es weiter- geht. Die befürchtete Abwanderungswelle gebe es bisher nicht, so Fürsich im Gespräch mit dem Eichstätter Journal. „Sie alle werden auch in Zukunft gebraucht“ , so die klare Botschaft von Landrat Anetsberger. Dies gelte insbesondere in Zeiten des Fachkräftemangels und da eine Welle von langjährigen Mitarbeitern demnächst aus Altersgründen in Ruhestand gehen werde, so Fürsich. Dennoch wird es selbst bei einer Zwei-Standort-Lösung wohl einen zentralen Klinikstandort geben müssen, um Kräfte und Ressourcen zu bündeln und das Ganze finanzierbar und zukunftssicher und zudem für Fachkräfte attraktiver zu machen – so steht es nicht nur im Oberender-Gutachten, sondern auch darüber dürfte inzwischen ein gewisser Konsens zwischen den Kreistagsfraktionen bestehen. Aber welcher von beiden wird es, wenn man sich nicht gerade für den Neubau entscheiden sollte?

Geduld und Kooperation gefragt
„Sie werden gebraucht“: Die Arbeitsplätze der Mitarbeiter in den Kreiskliniken seien in Zeiten des Fachkräftemangels auch in Zukunft sicher, betonen Landrat Anetsberger und Marco Fürsich.

Da ist einerseits der bevölkerungsreiche östliche Landkreis inklusive Ingolstadt, der für Kösching spricht – gegen den weniger stark besiedelten westlichen Landkreis, wo die Eichstätter Klinik liegt. Die aber ist gerade schon zum Teil generalsaniert und würde vor allem für eine Gesundheitsversorgung in der Fläche stehen. Dennoch zeigte Fürsich in einer Folie auf, dass keine einzige der Kommunen im Landkreis in keinem der Szenarien die gängige 30-Minuten-Grenze zum nächstgelegenen Krankenhaus überschreiten würde. Das Einzugsgebiet auch aus Ingolstadt sei in Kösching zwar deutlich höher, so hatte es das Gutachten gesehen und in der argumentativen Pro- und Contra-Abwägung der beiden Standorte mit „++“ vermerkt. Aber ob man wirklich davon träumen dürfe, dass Kösching in unmittelbarer räumlicher Nähe dem Klinikum Ingolstadt als Schwerpunktkrankenhaus, in großem Maßstab Patienten wegnehmen könne, daran zweifeln viele, auch Fürsich ein Stück weit. Somit scheint eines der Hauptargumente für den Standort Kösching zumindest fragwürdig.

Geduld und Kooperation gefragt

Stattdessen sieht man Chancen in einer engeren Kooperation, die einerseits für den Standort Kösching sprechen, aber andererseits wohl noch viel mehr die Chance auf eine Zwischenlösung bieten könnte: Eine zentrale Landkreisklinik in Eichstätt und ein Gesundheitszentrum in Kösching, wo neben einer intensiven Kooperation mit den niedergelassenen Ärzten und im stationären Bereich auch mit dem Klinikum als starkem Partner ein weiterer großer medizinischer Knotenpunkt entstehen könnte – ohne eine verschärfte Konkurrenzsituation mit dem Ingolstädter Schwerpunkthaus. Aber ist das realistisch? Warum sollte sich das Klinikum darauf einlassen?

Win-win-Situation in der Herzmedizin oder auf Weg zum Maximalversorger?

Sinn macht so etwa wohl nur, wenn es um eine echte Kooperation geht, also die neue Aufstellung für beide Partner echte strukturelle und dauerhafte Vorteile bringen würde, etwa in Bereichen, wo man gemeinsam mehr erreichen könnte – wie der Herzmedizin. Wenn Politik und Krankenhausplanung im Freistaat mitspielen, könnte das Klinikum durchaus allerhand gewinnen: Im Verbund könnte man etwa die Kardiologie aufwerten und eine vollwertige Herzmedizin erhalten. Darum hatte sich das Klinikum schon seit Jahren bemüht, das mit Prof. Karlheinz Seidl über einen renommierten Rhythmologen verfügt, während auch in Kösching hier bereits vieles vorhanden ist, was gut dazu passen würde. Im Schulterschluss könnte so eine tragfähige Lösung für ein echtes Herzzentrum entstehen, wie man es in Ingolstadt bereits vor Jahren in Kooperation mit dem Klinikum in Augsburg ausgelotet hatte. Eine solche Kooperation hätte als einheitlicher Vorschlag aus der Region vielleicht auch gute Chancen, bei der zuständigen Bayerischen Krankenhausgesellschaft das Plazet zu erhalten.

Um solche Fragen dürfte es gehen, wenn die Gespräche über mögliche Kooperationen nach einem ersten Abtasten nun ans Eingemachte gehen. Das Klinikum hatte hier in der Vergangenheit bereits als weit größerer Partner mit offiziell 1073 Betten im Vergleich zu insgesamt 333 bei den beiden Landkreiskliniken den größeren Hebel. So war man in der Vergangenheit nie zusammengekommen. Stattdessen hatten die Kliniken im Naturpark Altmühltal unter dem damaligen Leiter Gunther Schlosser 2012 gemeinsam mit den Landkreisen Kelheim und Pfaffenhofen die Klinikallianz Mittelbayern gegründet. Gemeinsam mit den an- deren Kreiskliniken in Pfaffenhofen, Mainburg und Kelheim hatte man versucht, sich besser aufzustellen und ein Gegengewicht zu bilden. Inzwischen ist man hier zurückgerudert und beschränkt sich auf sinnvolle Bereiche der Zusammenarbeit, weil die Entfernungen und Bürokratie zu groß, der Nutzen aber wohl zu klein für alle Beteiligten war.

Und so gelte es, auch im Schulterschluss mit einem größeren Partner wie dem Klinikum Ingolstadt, echte Win-win-Situationen zu suchen und zu finden, wenn man nicht als Juniorpartner letztlich an Boden verlieren wolle, glauben Fürsich wie auch Vertreter des Kreistags. Vieles wäre hier denkbar – auch auf Räumlichkeiten in Kösching als Ausweichflächen für die Generalsanierung des Klinikum Ingolstadt spekuliert ein Vertreter des Kreistags. Vielleicht ein wenig weit gedacht, aber Kreativität ist sicher gefragt, und letztlich geht es wohl um solche großen Lösungen. Auch die Auslagerung von elektiven, also planbaren Operationen könnte mit viel Phantasie so eine Möglichkeit sein – so wie es das Klinikum mit der ehemaligen Reiser-Klinik im Süden von Ingolstadt gemacht hat, die man allerdings gekauft hatte. In Zusammenarbeit könnte das Klinikum Ingolstadt vom Schwerpunktversorger zum Krankenhaus der Maximalversorgung aufsteigen, was neue Möglichkeiten eröffnen würde, so eine weitere Idee.

Sektorübergreifende Zusammenarbeit in Gesundheitszentren?

Aber mit einer solchen Kooperation in Sachen stationärer Medizin ist es sicher nicht getan. Auch eine Kooperation über die Sektorgrenzen hinweg ist gefragt: Auch hier wünscht sich Fürsich neue Wege und fruchtbare Kooperationen – oder eine Aufweichung und bessere Verzahnung beider Sektoren. Denn darin besteht auch eine der Schwierigkeiten: Gerade aus dem Spektrum der Grund- und Regelversorgung würden immer mehr Leistungen in den ambulanten Bereich verlagert. Für den aber sind nicht die Landkreise zuständig, sondern die Kassenärztliche Vereinigung Bayern, die eine solche Aufweichung der Versorgung in der Vergangenheit oft kritisch gesehen hatte. In Ingolstadt etwa war die Gründung des Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) im Ärztehaus am Klinikum zunächst auf heftigen Widerstand gestoßen – bis man schließlich doch Wege der Kooperation gefunden und fortan auch in der Notaufnahme des Klinikums zusammengearbeitet hatte.

„Wir sollten davon Abstand nehmen, zu hoffen, dass die Infrastruktur, die wir derzeit haben, jemals flächendeckend mit Investitionsmittel ausgestattet werden wird.“
Hans-Jürgen Hennes, Medizinischer Geschäftsführer und Ärztlicher Direktor des Universitätsklinikums Mannheim

Dennoch: Man werde zwar regelmäßig angefeindet, wenn man als Krankenhausgeschäftsführer nur die Abkürzung MVZ in den Mund nehme, aber umgekehrt habe er schon mehrere Anfragen von niedergelassenen Ärzten bekommen, die offenbar durchaus Interesse hätten, ihre Praxis in anderer Form weiterzuführen, verrät Fürsich. Dabei böten solche Lösungen der Anbindung von Praxen an ein Krankenhaus auch echte Chancen in einer Zeit, in der auch die (haus-)ärztliche Versorgung gerade in ländlichen Gebieten nicht mehr überall gesichert erscheint. Aber auch hier gehe es nur über Transparenz und Zusammenarbeit, betont Fürsich. Man wolle im Schulterschluss mit den niedergelassenen Ärzten zusammenarbeiten – auf die man als Zuweiser ja auch angewiesen ist. Es gebe deshalb intensive und offene Gespräche, wie man hier gemeinsam für beide Seiten gute Lösungen finden könne, die vor allem auch für die Patienten eine bessere medizinische Versorgung bieten würden. Der Trend gehe zu immer leistungsfähigeren stationären Strukturen und zu mehr ambulanter Versorgung – und einer Verzahnung von beiden Bereichen, die sich auch Fürsich wünscht. „Die Entwicklung von Gesundheitszentren für die lokale Versorgung sollte angestrebt werden“, so das Fazit der Oberender-Experten.

Der Strukturwandel im deutschen Gesundheitssystem ist gewollt – und er ist wohl auch bis zu einem gewissen Grad nötig und sinnvoll. Jedenfalls dann, wenn er dabei hilft, die Probleme im Gesundheitswesen anzugehen und die Gesundheitsversorgung insgesamt damit besser aufzustellen. Sich komplett dagegenzustemmen, würde wohl heißen, dass man die Realität verkennt und die Probleme nur in die Zukunft verschiebt. Der Medizinische Geschäftsführer und Ärztliche Direktor des Universitätsklinikums Mannheim, Hans-Jürgen Hennes, hat die Krankenhäuser in Deutschland dazu auf- gerufen, die Umstrukturierung der Krankenhauslandschaft selbst in die Hand zu nehmen. „Wir sollten davon Abstand nehmen, zu hoffen, dass die Infrastruktur, die wir derzeit haben, jemals flächendeckend mit Investitionsmittel ausgestattet werden wird“, sagte Hennes kürzlich bei der virtuellen Präsentation des „Krankenhaus Rating Reports“. Es sei auch die Aufgabe der Krankenhäuser untereinander, sich eine moderne Versorgung zu überlegen und sie in Pilotmodellen zu praktizieren. So schwierig die Entscheidung auch ist, die der Kreistag zu treffen hat – wenn er gut überlegt und von der medizinischen Versorgung der Bürger her gedacht wird, bietet der Prozess auch Chancen.

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